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ご希望施設 |
認知症対応型共同生活介護 グループホームあかり |
小規模多機能型居宅介護 あかりの家 |
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お名前
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姓 名 | ||
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フリガナ
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セイ メイ | ||
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〒郵便番号 （半角英数字） |
例584-0813 ※郵便番号が分からない方はこちら |
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住所
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電話番号 （半角英数字） |
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携帯番号 （半角英数字） |
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メールアドレス （半角英数字） |
例 info@akari-8.com |
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ご年齢（入居者様）
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歳 | ||
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性別（入居者様）
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男性 女性 | ||
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その他・お問い合わせ 備考・希望など |
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